Pautas de Autorización de FirstCare
Se alienta a los proveedores de la red de FirstCare a acceder a la herramienta de búsqueda de servicio a través del Portal de Autoservicio del Proveedor de FirstCare para enviar nuevas solicitudes de autorización, ver el estado de autorización y ver los requisitos de autorización previa.
- Ingrese uno o más códigos CPT o HCPCS válidos en la herramienta y esta le proporcionará indicaciones en cuanto a la necesidad de autorización previa, así como excepciones o instrucciones especiales para el código(s).
Alternativamente, los proveedores pueden ver la lista de autorización previa individual.
Lista de autorizaciones previas
Lista consolidada de autorización previa
Lista de autorización previa comercial de FirstCare Lista de autorización previa de STAR (a partir del 1 de enero de 2021)
Formularios Médicos
Solicitudes de autorización previa, listas de verificación de autorización, formularios de tratamiento, formularios de datos clínicos, y más.
Políticas Médico
Política de Decisión de Necesidad Médica de FirstCare
Avisos de política médica y actualización de autorización previ
Acceda a un archivo de 12 meses
Aviso de actualización de póliza para jubilados de cobertura médica
Políticas médicas y de medicamentos
Información y Formas de la Salud del Comportamiento
Información y formas para los servicios de la salud del comportamiento.
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Formulario de Autorización Previa para Pruebas Psicológicas/Neuropsicológicas
Aprende más
Cerca
Proceso de Autorización Previa
Ciertos servicios requieren autorización con el fin de ser cubierto por FirstCare Health Plans. La revisión de autorización es el proceso para determinar la necesidad médica de un procedimiento, cirugía o tratamiento propuesto, incluyendo intervención con medicamentos recetados, en relación a criterios médicos aprobados basados en la evidencia.
Se requiere autorización para asegurarse de que un servicio médico solicitado es médicamente necesario y que el miembro recibirá los beneficios a los que tienen derecho en virtud de su plan.
Esta página describe información sobre la autorización previa para los servicios o medicamentos obtenidos bajo el beneficio Medico. Para obtener información sobre la autorización previa de los medicamentos obtenidos bajo el beneficio de Farmacia, consulte la sección "Información de farmacia".
Asistencia Previa de Autorización
Para obtener asistencia de autorización previa de farmacia para miembros de Star o CHIP, llame al PBM de FirstCare, Navitus, Toll Free al 1-877-908-6023, y seleccione la opción del prescriptor para hablar con el departamento de Autorización Previa entre 6 a.m. a 6 p.m. De lunes a viernes, y de 8 a.m a 12 p.m. Sábado y domingo Hora Central (CT), excluyendo los días festivos aprobados por el estado.
Las solicitudes de autorización previa deben recibirse antes de que los servicios se proporcionen al miembro. Si un proveedor de la red no se pone en contacto con FirstCare para obtener la autorización previa requerida de los servicios cubiertos por el plan del miembro y/o prestados antes de notificar a FirstCare, eximirá tanto a FirstCare como al miembro de cualquier responsabilidad financiera por los servicios en cuestión.
Para obtener asistencia médica previa a la autorización, el personal de administración de la utilización de FirstCare está disponible para recibir solicitudes de autorización y para responder preguntas sobre los requisitos o procesos de autorización al 1-800-884-4905 (de lunes a viernes, de 6 a.m. a 6 p.m. CT, y de 9 a.m. a 12 p.m. CT los fines de semana y días festivos). Las solicitudes se pueden enviar 24/7 en línea después de iniciar sesión en
Portal de Autoservicio del Proveedor de FirstCare. Las solicitudes también se pueden enviar por fax al 1-800-248-1852, las 24 horas del día, los 365 días del año.
Declaración afirmativa sobre los incentivos
Requisitos Adicionales
- Todos los servicios, incluso si están autorizados, están sujetos a la cobertura de beneficios del plan por contrato del miembro y a las exclusiones, elegibilidad y diseño de la red. Las aprobaciones no son una garantía de cobertura, ya que el contrato del plan de beneficios del miembro puede terminarse de manera retroactiva en una fecha futura. Las exclusiones de beneficios por contrato del plan y el estado actual de la elegibilidad pueden ser verificados ingresando en el Portal de Autoservicio del Proveedor de FirstCare. Se anima a los proveedores fuera de la red a ponerse en contacto con el Servicio de Atención al Cliente de FirstCare con respecto a cualquier pregunta sobre limitaciones de beneficios.
- Todos los servicios de trasplante requieren autorización previa.
- Los procedimientos cosméticos no están cubiertos por la mayoría de los planes. Consulte los documentos del plan del miembro - Evidencia de cobertura (EOC) o Certificado de Seguro (COI) - para obtener más detalles, ya que algunos procedimientos reconstructivos pueden estar cubiertos si se cumplen los criterios de necesidad médica.
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Requisitos de Atención Domiciliaria
- Se requiere autorización previa para los servicios de atención domiciliaria. Los servicios pueden incluir asistencia de salud domiciliaria, terapia ocupacional, fisioterapia, enfermería especializada, terapia del habla y/o trabajo social. No se requiere autorización previa para una evaluación de fisioterapia o terapia ocupacional.
- La primera visita de Enfermería Especializada y terapia del habla en el hogar recientemente solicitada requiere autorización, pero no requerirá una autorización previa. FirstCare aprobará de forma retrospectiva la visita inicial de evaluación de enfermería y/o de evaluación de terapia del habla cuando se reciba la evaluación escrita y el plan de atención, dentro de los cuatro (4) días hábiles. Cualquiera de los servicios adicionales prestados durante los cuatro días hábiles también se revisarán de forma retrospectiva.
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Requisitos de Autorización de Pacientes Hospitalizados
- Los servicios o códigos que figuran en este documento requieren autorización previa y tendrán un número de autorización por separado.
- Para los niveles de atención hospitalaria aguda, FirstCare requiere notificación dentro de las 72 horas (o el siguiente día hábil para los fines de semana).
- Si, a juicio del proveedor de la prestación, la atención es de emergencia o urgencia, es necesario revisar la necesidad médica después de que comience la atención.
- Se requiere notificación para el parto obstétrico (OB) cuando se espera que el paciente asociado permanezca en el hospital más de 48 horas después del parto vaginal o 96 horas después del parto por cesárea.
- Se requiere autorización previa durante/antes de la prestación de los servicios de Rehabilitación para Pacientes Hospitalizados, Centro de Enfermería Especializada (SNF), Cuidado Intensivo a Largo Plazo (LTAC).
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Servicios de Proveedor/Establecimiento Fuera de la Red
- Las referencias a proveedores fuera de la red deben ser previamente autorizadas y pueden estar cubiertas por FirstCare cuando se presente una o más de las siguientes condiciones:
- Existe una situación de emergencia que implica una amenaza para la vida y la prestación de servicios es adecuada u oportuna;
- El acceso a una instalación o servicio dentro de la red no es razonablemente práctico o posible;
- Un servicio médico cubierto, y médicamente necesario, no está disponible a través de un Proveedor dentro de la red;
- El servicio o atención está disponible dentro de la red, pero no es accesible; y/oEl servicio está disponible en la red, pero hay una continuidad de la preocupación con respecto a la atención de un nuevo miembro (por ejemplo, cualquier embarazo de alto riesgo en el segundo trimestre, un embarazo en el tercer trimestre o cualquier otra situación que, a juicio de las órdenes del Director Médico, merece una autorización para completar un episodio de tratamiento particularmente complejo fuera de la red).
- La inhabilidad de obtener autorización previa para los servicios fuera de la red puede resultar en la denegación del pago por los servicios prestados. Los proveedores fuera de la red deben presentar solicitudes de autorización previa completando y enviando por fax el Formulario de Solicitud de Autorización Previa de FirstCare.
- Todos los servicios que se consideran experimentales/en investigación, o potencialmente cosméticos, requieren autorización previa.
- Los proveedores pueden ponerse en contacto con FirstCare Health Plans para solicitar una copia de la disposición de beneficios actual, las pautas, u otros criterios sobre los cuales se realizó la determinación. Para más detalles sobre cómo ponerse en contacto con FirstCare, por favor haga clic aquí.
Se aconseja a los proveedores dejar sus sistemas de fax encendidos en todo momento con el fin de recibir correspondencia de FirstCare (es decir, solicitudes clínicas adicionales, opciones para revisión entre pares, etc.) durante y después del horario laboral.
Información Esencial Para Iniciar Una Autorización
Si la solicitud de autorización previa tiene Información esencial, se procesará la solicitud de autorización previa. Si falta información esencial sobre una solicitud de autorización previa, incorrecta o ilegible, no se puede tomar una decisión de aprobar o denegar. Devolveremos la solicitud al proveedor solicitante con una explicación de por qué la solicitud enviada no se procesó como enviada e incluiremos instrucciones para volver a enviar la solicitud de autorización previa con información esencial completa. Un formulario de solicitud completo incluye la siguiente información esencial:
- Nombre del miembro
- Número de miembro
- Fecha de nacimiento del miembro
- Proveedor de pedidos
- Nombre del proveedor de servicios de representación
- Proveedor de Representación y/o Identificador Nacional de Proveedores de Facilidades (NPI)
- Proveedor de renderizado y/o número de identificación fiscal de la instalación (TIN)
- Fecha de servicio
- Terminología Procesal Actual (CPT), Sistema de Codificación de Procedimientos Comunes de La Salud (HCPCS)
- Cantidad de unidades de servicio solicitadas en función del CPT, HCPCS o CDT solicitado
- Información adicional preferida: Direcciones de correo del proveedor y/o de las instalaciones
Solicitudes de Autorización Completas
Una solicitud de autorización debe incluir toda la información/documentos necesarios para hacer y establecer una determinación de necesidad médica o funcional. El personal de gestión de la utilización recibe la clínica actual por fax, teléfono o correo de voz confidencial del proveedor solicitante, médico asistente, personal de la instalación o acceso a un registro médico electrónico específico de la instalación. Además, las solicitudes en línea de autorización previa para pacientes ambulatorios requieren un archivo adjunto de información clínica antes de la presentación. Para aplicar la política médica adecuada y tomar una decisión, se debe presentar la siguiente información clínica de los últimos 12 meses (pero no limitada a):
- Información del proveedor de servicios, incluyendo dirección postal, identificador nacional de proveedores individuales y/o de grupo (NPI), número de identificación fiscal (TIN)
- Razones para los servicios fuera de la redReos de oficina y hospital
- Una historia del problema de presentación
- Una historia de manejo médico anterior
- Sanes del examen físico
- Tenición de pruebas de diagnóstico
- Dedos de maltrato y notas de progreso y pronóstico
- Tenesctivas de historia psicosocial
- Información sobre las consultas con el tratanador
- Evaluaciones de otros profesionales y proveedores de atención médica
- Sues operativos y patológicos
- Evaluaciones de la capacidad
- Tenes e información del paciente
- Información de familiares o cuidadores responsables
- Comesaridad para la planificación de la descarga y la atención de seguimiento
- Alga otra información que se considere necesaria para facilitar el proceso de toma de decisiones.
Además de lo anterior, se recopila la siguiente información específica de las autorizaciones de salud conductual:
- Altenido de funcionamiento, incluida la capacidad de realizar actividades de la vida diaria
- Presencia de ideas suicidas o homicidas
- Evaluemiento del estado; y
- Participation en el ambiente.
Documentación incompleta o insuficiente
El siguiente proceso se aplica cuando FirstCare Health Plans recibe una solicitud de autorización previa para un miembro de Medicaid menor de 21 años, y la solicitud no contiene documentación completa y/o información:
- FirstCare Health Plans devuelve la solicitud al proveedor de Medicaid con una carta que describe la documentación que debe presentarse, y cuando sea posible, FirstCare Health Plans se pondrá en contacto con el proveedor de Medicaid por teléfono y obtendrá la información necesaria para completar el proceso de autorización previa.&;
- Si la información clínica no se proporciona dentro de las dieciséis (16) horas hábiles posteriores a la solicitud de FirstCare Health Plans al proveedor de Medicaid, FirstCare Health Plans envía una carta al miembro explicando que la solicitud no se puede actuar hasta que se proporcione la documentación/información, junto con una copia de la carta enviada al proveedor de Medicaid que describa la información clínica que debe enviarse.
- Si la información clínica no se proporciona a FirstCare Health Plans dentro de los siete días calendario (7) de su carta al miembro, FirstCare Health Plans envía un aviso al miembro informando al miembro de su denegación del servicio solicitado debido a la documentación/información incompleta, y proporcionando al miembro la oportunidad de solicitar una apelación a través del proceso de apelaciones internas de FirstCare Health Plans y el proceso de audiencia justa de HHSC.
Plazos de autorización previa
- STAR y CHIP
- Dentro de los tres días hábiles posteriores a la recepción de la solicitud de servicios de autorización;
- Dentro de un día hábil para decisiones concurrentes de hospitalización; y
- Dentro de una hora para las condiciones posteriores a la hospitalización o que ponen en peligro la vida, a excepción de las condiciones médicas de emergencia y las condiciones de salud conductual de emergencia, no se requiere autorización previa.
- Autoasegurado
- Mercado
Tasas anuales de aprobación y autorización de autorización previa
Estadísticas sobre aprobación de autorización previa y tasas de denegación de servicios solicitados.
- Cada lista incluye estadísticas sobre:
- Autorizaciones previas aprobadas
- Autorizaciones previas denegadas
- Determinaciones adversas anuladas en apelación interna
- TNúmero total de autorizaciones previas